Reforma pensiilor private | Reforma asigurarilor de locuinte | Reforma asigurarilor de sanatate

Principiile dupa care vor functiona asigurarile sociale de sanatate

Alegerea libera de catre asigurati a asiguratorului si a furnizorilor de servicii medicale, de medicamente si de dispozitive medicale, numiti in continuare FURNIZORI, in conditiile prezentei legi, ale legislatiei secundare aferente si ale contractelor dintre asigurati si asigurator;

Libera concurenta intre asiguratori si intre furnizorii care incheie contracte cu acestia;

Pot functiona si forme voluntare de asigurare a sanatatii, cu obligatia de a plati contributia pentru asigurarea sociala de sanatate.

Ce este pachetul de servicii de baza

Pachetul de servicii de baza cuprinde serviciile medicale, serviciile de ingrijire a sanatatii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale si alte servicii la care au dreptul asiguratii si care se suporta din fond in conditiile stabilite prin legislatia specifica contractului-cadru.

Ce este un asigurator de sanatate

Un asigurator de sanatate este un asigurator care ofera asigurari de sanatate; poate fi public sau privat.

Ce este asigurarea de sanatate

Asigurarea de sanatate este asigurarea incheiata intre un asigurator de sanatate si contractantul asigurarii in beneficiul persoanei care face obiectul asigurarii obligatorii si care respecta prevederile prezentei legi sau a regulamentelor aferente si in cadrul careia serviciile asigurate respecta conditiile stipulate in prezenta lege sau in virtutea prezentei legi.

Ce este asigurarea voluntara

Asigurarea voluntara concomitenta de sanatate reprezinta asigurarea de sanatate incheiata de un asigurator cu asiguratul pentru care are incheiata si asigurare sociala de sanatate.

Cum este organizat sistemul de asigurari sociale de sanatate

Sistemul de asigurari sociale de sanatate este constituit din Casa Nationala a Asigurarilor Sociale de Sanatate (CNAS), asiguratorii de sanatate in contract cu CNAS, furnizori si asigurati, conform legii.

Ce conditii trebuie sa indeplineasca asiguratorii de sanatate pentru a intra in contract cu CNAS

Sa fie autorizati de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor din Romania;

Sa fi incheiat polite de asigurare de sanatate pentru cel putin un milion de asigurati in anul anterior;

Valoarea totala a primelor de asigurare pentru persoanele prevazute anterior sa fi fost de de cel putin 500 milioane de euro in ultimul an fiscal.

Atributiile asiguratorilor

Sa incheie in mod nediscriminatoriu un contract de asigurari sociale de sanatate cu asigurati din sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania.

Cum se constituie fondul public de asigurari de sanatate

Fondul public de asigurari sociale de sanatate, denumit in continuare fondul, este un fond unic special care se constituie si se utilizeaza potrivit prezentei legi si este administrat si gestionat de CNAS;

Cotele de contributii pentru asigurarile sociale de sanatate se stabilesc dupa cum urmeaza: 5,2% pentru cota datorata de angajator si 5,5% pentru angajati, precum si pentru celelalte categorii de persoane care au obligatia platii contributiei direct sau cu plata din alte surse;

Din sumele colectate in contul fondului o cota de 1% se constituie in fondul de rezerva, o cota de 1% pentru administrarea, functionarea si cheltuieli de capital ale Casei Nationale a Asigurarilor Sociale de Sanatate si o cota de 5% se utilizeaza ca fond de echilibrare a riscurilor intre asiguratorii de sanatate.

Cum se utilizeaza fondul public de asigurari de sanatate

Fondul public de asigurari sociale de sanatate se repartizeaza de CNAS asiguratorilor de sanatate pe baza unei metodologii si a criteriilor aprobate prin hotarare a guvernului.

Formula de repartizare a fondurilor va fi stabilita prin contractul-cadru si trebuie sa tina cont minimal de date legate de varsta si sexul asiguratilor, mediul de rezidenta, sursa veniturilor, profilul de morbiditate;

O cota de 93% se distribuie direct asiguratorilor de sanatate, conform contractelor incheiate cu CNAS pentru plata serviciilor medicale, inclusiv a celor acordate in baza documentelor internationale cu parteneri in domeniul sanatatii la care Romania este parte in conditiile stabilite prin contractul-cadru de catre asiguratorii de sanatate;

O cota de 1% se distribuie pentru cheltuielile de administrare, functionare si de capital ale Casei Nationale a Asigurarilor Sociale de Sanatate;

O cota de 6% ramane in contul CNAS.

Pentru ce NU poate utiliza si aloca direct CNAS fondurile

Investitii pentru construirea si consolidarea de unitati medicale;

Achizitionarea aparaturii medicale;

Masuri profilactice si tratamente instituite obligatoriu prin norme legale, altele decat cele prevazute de prezenta lege.

Ce categorii sunt asigurate fara plata contributiei

Toti copiii pana la varsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani pana la varsta de 26 de ani, daca sunt elevi, inclusiv absolventii de liceu, pana la inceperea anului universitar, dar nu mai mult de trei luni, ucenici sau studenti si daca nu realizeaza venituri din munca;

Tinerii cu varsta de pana la 26 de ani care provin din sistemul de protectie al copilului si nu realizeaza venituri din munca sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat in temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificarile si completarile ulterioare;

Sotul, sotia sau parintii fara venituri proprii, aflati in intretinerea unei persoane asigurate; in situatia in care venitul persoanei asigurate, calculat pe membru co-asigurat depaseste venitul mediu anual, aceasta plateste pentru persoanele co-asigurate o prima de asigurare stabilita la nivelul primei minime de asigurare.

Ce drepturi au asiguratii

Sa beneficieze de un pachet de servicii de baza in conditiile prezentei legi, stabilit prin contractul-cadru;

Sa beneficieze de pachetul de servicii de baza in caz de boala sau de accident, din prima zi de imbolnavire sau de la data accidentului si pana la vindecare, in conditiile prezentei legi si ale contractului-cadru;

Sa aleaga asiguratorul de sanatate, precum si furnizorii de servicii medicale dintre cei cu care asiguratorul de sanatate a incheiat contracte de furnizare de servicii, in conditiile prezentei legi si ale contractului-cadru;

Sa schimbe asiguratorul de sanatate la interval de un an, cu exceptia situatiilor stabilite prin contractul-cadru;

Sa beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare si dispozitive medicale cuprinse in pachetul de baza, in conditiile prezentei legi si ale contractului-cadru, in mod nediscriminatoriu.

Ce obligatii au asiguratii

Sa opteze pentru un asigurator de sanatate si sa achite contributia datorata fondului si suma reprezentand coplata, in conditiile stabilite prin contractul-cadru;

Modalitatile de plata a furnizorilor de servicii medicale care se detaliaza prin contractul-cadru si normele de aplicare ale acestuia pot fi:

a) tarif de persoana asigurata
b) tarif pe serviciu medical
c) tarif de caz rezolvat
d) tarif pe zi de spitalizare
e) prin pret de referinta
f) prin pret de decontare
g) prin buget global
h) tarif pe episod de boala
i) plata prin capitatie activa
j) plata prin capitatie pasiva
k) suma de inchiriere
l) bonusuri
m) alte forme prevazute de reglementarile in vigoare.

Pachetul de servicii medicale de baza acordate cuprinde
n) servicii medicale profilactice
o) servicii medicale de consultatie si diagnostic
p) servicii medicale curative si servicii de recuperare
q) servicii paleative
r) medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale si alte mijloace terapeutice

Asiguratorul de sanatate controleaza modul in care furnizorii de servicii medicale respecta clauzele contractuale privind serviciile furnizate, furnizorii avand obligatia sa permita accesul la evidentele referitoare la serviciile medicale prestate in derularea contractului.

Prezenta lege intra in vigoare la 1 ianuarie 2012.

Titlu - Asigurarile sociale de sanatate se implementeaza in termen de 12 luni de la data intrarii in vigoare a prezentei legi.

Personalul CNAS si al caselor de asigurari de sanatate poate fi preluat de CNAS si respectiv asiguratorii de sanatate.

Patrimoniul caselor judetene de asigurari de sanatate va fi preluat de CNAS in conditiile stabilite prin statutul propriu aprobat prin HG.
Casele de asigurari sociale de sanatate din subordinea CNAS se pot reorganiza ca asiguratori de sanatate in termen de un an de la intrarea in vigoare a prezentului titlu.


Sursa : ziarul financiar